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本授權委托書一經授權人簽字即生效，被授權人之行為視同本人知悉與同意。授權書正文：

經慎重考慮，我在此授權           作為患兒在醫(yī)院接受醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等的被告知者，全權處理患兒在診療過程中的一切事務并在需患方簽名以示知情、同意的醫(yī)療文書上簽字，代理本人行使知情同意權和選擇權。

此 致

授權人（患兒法定監(jiān)護人）簽名：            日期：   年   月   日

    本人愿意接受患兒法定監(jiān)護人（授權人姓名）           的授權，同意代理行使該患兒在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權，并簽署各項醫(yī)療活動知情同意書。

被授權人簽名：                與患者關系：                  

身份證號碼：                  聯系電話：                    

日期：      年      月     日