慢乙肝患者需要抗病毒治療嗎？
一、 為什么要抗病毒治療
1、解讀乙肝治療總體目標(biāo)
目前，醫(yī)學(xué)界對慢性乙肝防治總體目標(biāo)的共識是：最大限度地長期抑制或清除乙肝病毒，以減輕肝細(xì)胞炎癥、壞死及肝纖維化，目的是延緩和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)展，從而改善乙肝患者的生活質(zhì)量。
2、抗病毒治療的好處
乙肝抗病毒治療的好處是：①抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；②改善肝功能；③減輕肝組織損傷；④減少或阻止肝纖維化以及由硬化所導(dǎo)致的肝癌；⑤提高生活質(zhì)量。那些盲目追求將乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的“療法”，是有把治療目的建立在長期抑制乙肝病毒復(fù)制的基礎(chǔ)上，只是追求暫時、表象“好轉(zhuǎn)”，是不夠全面的。
慢性乙肝治療主要包括抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。因為乙肝是由乙肝病毒引起的，只有乙肝病毒復(fù)制被抑制，轉(zhuǎn)氨酶就會恢復(fù)正常。所以，抗病毒治療屬于“治本”。
3、假如乙肝不抗病毒治療
的確，并不是所有的乙肝病毒感染者都需要接受抗病毒治療。那些“大三陽”攜帶者，肝功能正常的，還有非活動性乙肝表面抗原攜帶者通常不需要接受抗病毒治療。但必須進行正規(guī)定期血液和B超等檢查。但只要有抗病毒治療的指征，必須接受抗病毒治療。在我們生活中不難發(fā)現(xiàn)，很多乙肝病毒感染者已經(jīng)需要抗病毒治療卻放棄正規(guī)的治療，而常常服用偏方或保健品，或盲目的保肝、護肝，就會導(dǎo)致肝硬化、肝癌就會提前到來。
二、 抗病毒治療時機和藥物選擇
4、抗病毒治療時機的選擇
究竟什么情況下應(yīng)該進行抗病毒治療呢？根據(jù)我國制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，對慢性乙肝的抗病毒適應(yīng)癥做了如下建議：①e抗原陽性慢性乙肝，HBV DNA≥105拷貝/毫升（e抗原陰性慢性乙肝≥104拷貝/毫升）；②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥正常值上限的2倍；③如ALT<正常值上限的2倍，但肝組織顯示Knodell HAI組織學(xué)活動指數(shù)≥4，或≥G2炎癥壞死。具有①并有②或③的患者應(yīng)進行抗病毒治療。
對達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。此外，40歲以上的乙肝病毒感染者，特別是有肝硬化和肝癌的家族史，應(yīng)該更加密切隨訪，必要時進行肝活檢，以明確炎癥和纖維化程度，積極給予抗病毒治療。
5、哪些情況建議用核苷（酸）類似物
目前，在中國上市的核苷（酸）類似物有拉米夫定、阿德福韋脂、恩替卡韋和替比夫定。核苷（酸）類似物是口服用藥，使用方便，安全性較好，一般情況下符合抗病毒治療指征者均可使用。
核苷（酸）類似物直接抑制病毒，但存在耐藥現(xiàn)象，要做好預(yù)防耐藥和耐藥后的“挽救”治療。最好在核苷初治時選擇強效、低耐藥的藥物，或通過“優(yōu)化”治療選擇患者更合適的藥物。
6、哪些情況建議用干擾素
干擾素分為普通干擾素和長效干擾素。干擾素療程確切、應(yīng)答適度、沒有耐藥現(xiàn)象，在發(fā)揮抗病毒治療作用的同時還具有免疫調(diào)節(jié)作用，但不直接抑制病毒復(fù)制。干擾素會產(chǎn)生流感樣癥狀、白細(xì)胞及血小板減少、情緒抑郁等不良反應(yīng)，需要醫(yī)生和患者認(rèn)真對待。
優(yōu)先選擇干擾素的情況：①ALT升高超過正常值上限3－5倍而小于10倍者。②年齡輕，感染時間短（后天感染）。③無黃疸或血清膽紅素小于正常值上限2倍。
干擾素禁忌癥：失代償性肝硬化、重型肝炎、正在妊娠的患者（男女都需要停用干擾素半年后才能考慮生育）等。控制較好的甲狀腺功能亢進或低下、已控制的輕度抑郁癥等患者，則需要在密切隨訪的條件下進行干擾素治療。
醫(yī)生和患者在確定和探討治療及用藥方案時，應(yīng)全面考慮各種藥物的優(yōu)缺點，選擇最佳的適合“個體”的控制乙肝病情的治療方案，盡快恢復(fù)乙肝患者的身體健康。
三、 抗病毒治療的療程和療效
7、抗病毒治療的療程
慢性乙肝抗病毒治療的療程到底有多長？ 目前普遍認(rèn)識是：慢性乙肝患者“使用核苷（酸）類似物治療，療程最短應(yīng)在2年或2年半以上”。如果達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過鞏固治療，可以停藥。采用干擾素治療，療程一般至少1年。6個月時如有應(yīng)答，可繼續(xù)治療至1年或更長；如治療6個月無應(yīng)答，需要考慮改用其他抗病毒藥物。
8、抗病毒治療何時可停藥
接受抗病毒治療的乙肝患者除了關(guān)心療效，最關(guān)心的就是何時能停藥。停藥需要有指標(biāo)，下面分別從e抗原陽性慢性乙肝和e抗原陰性慢性乙肝兩個方面來談各自的停藥條件。
l e抗原陽性慢性乙肝。如果出現(xiàn)血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT恢復(fù)正常，e抗原血清轉(zhuǎn)換，可作為停藥的標(biāo)準(zhǔn)。到達(dá)這個條件后，干擾素還需要鞏固治療至少半年以上。核苷（酸）類似物需鞏固治療1年以上，在鞏固治療期間要求連續(xù)兩次（每次至少間隔6個月）監(jiān)測的HBV DNA、ALT、e抗原都與停藥標(biāo)準(zhǔn)一致，那時才可停藥。
l e抗原陰性慢性乙肝。對于e抗原陰性慢性乙肝，如果剛剛出現(xiàn)血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常就停藥，85%以上的患者均會復(fù)發(fā)。采用核苷（酸）類似物治療的e抗原陰性慢性乙肝，在確保治療1年后，當(dāng)達(dá)到HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常時，此后還需要至少1年半的鞏固治療，當(dāng)連續(xù)3次（每次至少間隔6個月）監(jiān)測的HBV DNA、ALT、e抗原都與停藥標(biāo)準(zhǔn)一致，那時才可試著停藥，但要密切隨訪。
原則上說，達(dá)到以上條件時可以考慮停藥。但是，無論是患者還是醫(yī)師，都應(yīng)該認(rèn)識到達(dá)到以上條件只能看作是一個近期目標(biāo)，或者是中間目標(biāo)，病情還可能反復(fù)，也就是說，即使達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥的患者，仍然可能復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)仍需要再治療。e抗原陽性慢性乙肝的復(fù)發(fā)率為20%左右，e抗原陰性慢性乙肝的復(fù)發(fā)率要高得多。建議乙肝肝硬化患者不要輕易停藥，否則病情可能會發(fā)生急劇變化，甚至影響生命。
9、隨訪是治療的必要組成部分，也是治療的延續(xù)
抗病毒治療必須在有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進行。在抗病毒治療中，患者一定要按照醫(yī)師的要求定期復(fù)查，按時隨訪。一般地說，在接受抗病毒治療期間，每隔3個月應(yīng)該進行肝功能和HBV DNA等項目的檢查，以便確定應(yīng)答情況、采用核苷（酸）類似物治療的患者是否發(fā)生耐藥、是否存在不良反應(yīng)等。隨訪的結(jié)果是醫(yī)師肯定當(dāng)前治療方案或調(diào)整治療方案的重要參考。患者切不可看到隨訪結(jié)果“表現(xiàn)不錯”，而擅自停藥，必須認(rèn)識到乙肝治療的長期性。
符合停藥標(biāo)準(zhǔn)而停藥后，還要加強隨訪，以觀察抗病毒治療的效果。慢性乙肝容易復(fù)發(fā)，必須堅持定期有規(guī)律隨訪，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，及時治療。停藥后的隨訪一般每半年做1次，隨訪內(nèi)容包括肝功能檢查、乙肝“兩對半”、B超等。
對乙肝病毒感染者而言，隨訪應(yīng)貫穿終身。對于正在抗病毒治療的患者，隨訪既是治療的必要組成，又是治療后監(jiān)測病情的延續(xù)。
應(yīng)答不良者是慢性乙肝治療中的難點，不可因應(yīng)答不良而失望放棄抗病毒治療。建議在專科醫(yī)院有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下獲取更理想的應(yīng)答。
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