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胃食管反流?。℅ERD）是消化系統(tǒng)常見疾病，由胃內(nèi)容物反流而引起患者產(chǎn)生不適癥狀和（或）并發(fā)癥,，常影響患者生活質(zhì)量,。近年來,，我國GERD發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。因此,，臨床醫(yī)生應(yīng)重視對GERD疾病的臨床診療,。

眾所周知，任何疾病的治療均是基于準(zhǔn)確的診斷，而對于臨床醫(yī)生來說,，癥狀是診斷的第一手資料,，通過典型癥狀給予診斷不但最為簡單實用，而且會減少復(fù)雜的檢查,，避免醫(yī)療費用的浪費,。目前認(rèn)為基于典型癥狀診斷GERD是可行的。

GERD的臨床癥狀

GERD患者的癥狀分為反流癥狀,、反流物刺激食管引起的癥狀以及食管外癥狀,。

反流癥狀主要包括反酸,、反食等,，多在餐后出現(xiàn)，平臥或軀體前屈時易出現(xiàn),。反流物常呈酸性,，刺激食管黏膜會使病人感到胸骨后燒灼，即我們講的燒心,，反流伴燒心是GERD最常見且最為典型的臨床癥狀,。根據(jù)《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺,，燒心定義為胸骨后燒灼感,。

少數(shù)GERD患者無反流和燒心癥狀，可表現(xiàn)為胸痛,、上腹痛,、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀,。我國GERD流行病學(xué)調(diào)查顯示,，GERD患者胸痛及上腹痛的比例為37.6%。除此之外,，GERD患者還可伴食管外癥狀,，包括咳嗽、咽喉癥狀,、哮喘和牙蝕癥等,。

根據(jù)反流和燒心可初步診斷GERD

盡管GERD臨床表現(xiàn)不一，但反流伴燒心是專家公認(rèn)的GERD典型癥狀,。2006年胃食管反流病蒙特利爾定義和分類—基于循證醫(yī)學(xué)的全球共識,、2013年美國胃腸疾病學(xué)會（AGA）GERD診治指南及2014年中國胃食管反流病專家共識意見在內(nèi)的多部相關(guān)指南均明確指出，反流和燒心是GERD最為典型的癥狀,，根據(jù)反流和燒心這兩種癥狀可對GERD進(jìn)行初步診斷,。2013 AGA指南在對GERD診斷的推薦中，第一條即為如患者具有反流和燒心兩種典型的癥狀，臨床醫(yī)生可建立GERD的初步診斷（強(qiáng)烈推薦,，證據(jù)等級為中級）,。

對于基于典型癥狀擬診GERD的準(zhǔn)確性，多項臨床研究及薈萃分析均進(jìn)行了探索,。2006年發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA 2006,295:1566）的一項匯總研究對7項臨床研究,、5134例受試者進(jìn)行了分析，其結(jié)果顯示,，由臨床醫(yī)生根據(jù)燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%～76%,，特異度為62%～96%。根據(jù)癥狀診斷食管炎（包括由首診醫(yī)生,、胃腸病專家或根據(jù)患者病史,、癥狀等建立的計算機(jī)模型等來診斷）陽性似然比（LR）為2.4[95%可信區(qū)間（CI）1.9～3.0]，陰性LR為0.50（95%CI為0.42～0.60,，圖1）,。

圖1 根據(jù)癥狀診斷食管炎的陽性似然比和陰性似然比

基于癥狀診斷GERD是一種簡單易行、經(jīng)濟(jì)的方法,，那在臨床實踐中真實的實施情況又是如何呢,？一項我國1718名醫(yī)生參與的“胃食管反病診斷現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果顯示，相較內(nèi)鏡檢查,、PPI試驗及24小時食管pH監(jiān)測,，98.8%的醫(yī)生認(rèn)為自己會根據(jù)患者的典型癥狀進(jìn)行GERD初步診斷。這表明,，在真實的臨床實踐中,，基于典型癥狀診斷GERD已得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。

對于基于癥狀擬診為GERD的患者,，可采用PPI試驗進(jìn)一步確診,。2014年我國胃食管反病專家共識意見明確推薦，PPI試驗簡單易操作,，對于基于癥狀初步診斷為GERD的患者,，可采用PPI診斷性治療，如治療2～4周癥狀緩解50%以上,，則可判斷為PPI試驗陽性,。盡管研究顯示PPI試驗的敏感度高、特異性低,，但共識指出,，PPI試驗可操作性強(qiáng)，在臨床實踐中具有較高的意義,。

基于癥狀診斷GERD臨床實踐的挑戰(zhàn)

基于癥狀診斷GERD,，通常需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者描述的癥狀進(jìn)行判斷。但實際的臨床工作中，患者對癥狀的描述存在差異,。因此,，即使我國共識意見已對“反流”和“燒心”進(jìn)行了明確的定義，但由于患者描述癥狀時語言的差異,，使得識別患者的反流和燒心癥狀存在一定的困難,。

上文提及的“胃食管反病診斷現(xiàn)狀調(diào)查”同時也對我國患者描述“反流”和“燒心”的常用語言進(jìn)行了收集。統(tǒng)計結(jié)果顯示,，對于反流,，患者的常用描述語言為“反酸、吐酸水”,、“感覺胃里有東西反上來”,、“感覺有東西從喉嚨溢出來，躺下更明顯”,；而對燒心,，患者多描述為“燒心”、“胸口熱熱的,，有時像火燒的一樣”、“胸骨后燒灼感”（圖2）,。該調(diào)查總結(jié)可以讓臨床醫(yī)生更好地了解患者語言,，從其話語中抓取有用信息，從而正確做出診斷,。

除了鼓勵臨床醫(yī)生增加對患者語言的了解外,，也有學(xué)者還設(shè)計了患者調(diào)查問卷（如GerdQ），以此對患者癥狀描述進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,，同樣也能達(dá)到提高基于癥狀診斷準(zhǔn)確性的效果,。

值得指出的是，我國是食管癌和胃癌高發(fā)國家,，內(nèi)鏡檢查在我國普及程度較高,，而GERD患者可發(fā)生Barrett食管改變，后者為食管腺癌的癌前病變,。因此,，基于我國特殊的國情，對于初發(fā)反流癥狀者,，我國共識意見推薦先行內(nèi)鏡檢查,，以排除腫瘤等疾病。

綜上所述,，反流和燒心是GERD患者最常見且典型的癥狀,，也正是因為其癥狀的典型性，使得基于癥狀診斷GERD成為可能。目前,，國內(nèi)外指南均推薦,，對于具有反流和燒心典型癥狀的患者，可初步診斷為GERD,。相較于其他診斷方法,，基于癥狀診斷簡單實用，臨床醫(yī)生應(yīng)重視這一診斷方法的臨床應(yīng)用,，邁好GERD診斷第一步,。