胃食管反流?。℅ERD)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,,由胃內(nèi)容物反流而引起患者產(chǎn)生不適癥狀和(或)并發(fā)癥,常影響患者生活質(zhì)量,。近年來(lái),,我國(guó)GERD發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì),。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)GERD疾病的臨床診療,。
眾所周知,,任何疾病的治療均是基于準(zhǔn)確的診斷,,而對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),,癥狀是診斷的第一手資料,通過(guò)典型癥狀給予診斷不但最為簡(jiǎn)單實(shí)用,,而且會(huì)減少?gòu)?fù)雜的檢查,,避免醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。目前認(rèn)為基于典型癥狀診斷GERD是可行的,。
GERD的臨床癥狀
GERD患者的癥狀分為反流癥狀,、反流物刺激食管引起的癥狀以及食管外癥狀。
反流癥狀主要包括反酸、反食等,,多在餐后出現(xiàn),,平臥或軀體前屈時(shí)易出現(xiàn)。反流物常呈酸性,,刺激食管黏膜會(huì)使病人感到胸骨后燒灼,,即我們講的燒心,反流伴燒心是GERD最常見(jiàn)且最為典型的臨床癥狀,。根據(jù)《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》,,反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué),燒心定義為胸骨后燒灼感,。
少數(shù)GERD患者無(wú)反流和燒心癥狀,,可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛,、上腹燒灼感,、噯氣等不典型癥狀。我國(guó)GERD流行病學(xué)調(diào)查顯示,,GERD患者胸痛及上腹痛的比例為37.6%,。除此之外,GERD患者還可伴食管外癥狀,,包括咳嗽,、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等,。
根據(jù)反流和燒心可初步診斷GERD
盡管GERD臨床表現(xiàn)不一,,但反流伴燒心是專家公認(rèn)的GERD典型癥狀。2006年胃食管反流病蒙特利爾定義和分類—基于循證醫(yī)學(xué)的全球共識(shí),、2013年美國(guó)胃腸疾病學(xué)會(huì)(AGA)GERD診治指南及2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)在內(nèi)的多部相關(guān)指南均明確指出,,反流和燒心是GERD最為典型的癥狀,根據(jù)反流和燒心這兩種癥狀可對(duì)GERD進(jìn)行初步診斷,。2013 AGA指南在對(duì)GERD診斷的推薦中,,第一條即為如患者具有反流和燒心兩種典型的癥狀,臨床醫(yī)生可建立GERD的初步診斷(強(qiáng)烈推薦,,證據(jù)等級(jí)為中級(jí)),。
對(duì)于基于典型癥狀擬診GERD的準(zhǔn)確性,多項(xiàng)臨床研究及薈萃分析均進(jìn)行了探索,。2006年發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA 2006,295:1566)的一項(xiàng)匯總研究對(duì)7項(xiàng)臨床研究,、5134例受試者進(jìn)行了分析,其結(jié)果顯示,,由臨床醫(yī)生根據(jù)燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%~76%,,特異度為62%~96%。根據(jù)癥狀診斷食管炎(包括由首診醫(yī)生、胃腸病專家或根據(jù)患者病史,、癥狀等建立的計(jì)算機(jī)模型等來(lái)診斷)陽(yáng)性似然比(LR)為2.4[95%可信區(qū)間(CI)1.9~3.0],,陰性LR為0.50(95%CI為0.42~0.60,圖1),。
圖1 根據(jù)癥狀診斷食管炎的陽(yáng)性似然比和陰性似然比
基于癥狀診斷GERD是一種簡(jiǎn)單易行,、經(jīng)濟(jì)的方法,那在臨床實(shí)踐中真實(shí)的實(shí)施情況又是如何呢,?一項(xiàng)我國(guó)1718名醫(yī)生參與的“胃食管反病診斷現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果顯示,,相較內(nèi)鏡檢查、PPI試驗(yàn)及24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè),,98.8%的醫(yī)生認(rèn)為自己會(huì)根據(jù)患者的典型癥狀進(jìn)行GERD初步診斷,。這表明,在真實(shí)的臨床實(shí)踐中,,基于典型癥狀診斷GERD已得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可,。
對(duì)于基于癥狀擬診為GERD的患者,可采用PPI試驗(yàn)進(jìn)一步確診,。2014年我國(guó)胃食管反病專家共識(shí)意見(jiàn)明確推薦,,PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)單易操作,對(duì)于基于癥狀初步診斷為GERD的患者,,可采用PPI診斷性治療,,如治療2~4周癥狀緩解50%以上,則可判斷為PPI試驗(yàn)陽(yáng)性,。盡管研究顯示PPI試驗(yàn)的敏感度高,、特異性低,但共識(shí)指出,,PPI試驗(yàn)可操作性強(qiáng),,在臨床實(shí)踐中具有較高的意義。
基于癥狀診斷GERD臨床實(shí)踐的挑戰(zhàn)
基于癥狀診斷GERD,,通常需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者描述的癥狀進(jìn)行判斷,。但實(shí)際的臨床工作中,患者對(duì)癥狀的描述存在差異,。因此,,即使我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)已對(duì)“反流”和“燒心”進(jìn)行了明確的定義,但由于患者描述癥狀時(shí)語(yǔ)言的差異,,使得識(shí)別患者的反流和燒心癥狀存在一定的困難,。
上文提及的“胃食管反病診斷現(xiàn)狀調(diào)查”同時(shí)也對(duì)我國(guó)患者描述“反流”和“燒心”的常用語(yǔ)言進(jìn)行了收集,。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,,對(duì)于反流,患者的常用描述語(yǔ)言為“反酸、吐酸水”,、“感覺(jué)胃里有東西反上來(lái)”,、“感覺(jué)有東西從喉嚨溢出來(lái),躺下更明顯”,;而對(duì)燒心,,患者多描述為“燒心”、“胸口熱熱的,,有時(shí)像火燒的一樣”,、“胸骨后燒灼感”(圖2)。該調(diào)查總結(jié)可以讓臨床醫(yī)生更好地了解患者語(yǔ)言,,從其話語(yǔ)中抓取有用信息,,從而正確做出診斷。
除了鼓勵(lì)臨床醫(yī)生增加對(duì)患者語(yǔ)言的了解外,,也有學(xué)者還設(shè)計(jì)了患者調(diào)查問(wèn)卷(如GerdQ),,以此對(duì)患者癥狀描述進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,同樣也能達(dá)到提高基于癥狀診斷準(zhǔn)確性的效果,。
值得指出的是,,我國(guó)是食管癌和胃癌高發(fā)國(guó)家,內(nèi)鏡檢查在我國(guó)普及程度較高,,而GERD患者可發(fā)生Barrett食管改變,,后者為食管腺癌的癌前病變。因此,,基于我國(guó)特殊的國(guó)情,,對(duì)于初發(fā)反流癥狀者,我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)推薦先行內(nèi)鏡檢查,,以排除腫瘤等疾病,。
綜上所述,反流和燒心是GERD患者最常見(jiàn)且典型的癥狀,,也正是因?yàn)槠浒Y狀的典型性,,使得基于癥狀診斷GERD成為可能。目前,,國(guó)內(nèi)外指南均推薦,,對(duì)于具有反流和燒心典型癥狀的患者,可初步診斷為GERD,。相較于其他診斷方法,,基于癥狀診斷簡(jiǎn)單實(shí)用,臨床醫(yī)生應(yīng)重視這一診斷方法的臨床應(yīng)用,,邁好GERD診斷第一步,。