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本授權(quán)委托書(shū)一經(jīng)授權(quán)人簽字即生效，被授權(quán)人之行為視同本人知悉與同意,。授權(quán)書(shū)正文：

經(jīng)慎重考慮,，我在此授權(quán)           作為患兒在醫(yī)院接受醫(yī)療期間的病情,、醫(yī)療措施,、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者,，全權(quán)處理患兒在診療過(guò)程中的一切事務(wù)并在需患方簽名以示知情,、同意的醫(yī)療文書(shū)上簽字,，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

此 致

授權(quán)人（患兒法定監(jiān)護(hù)人）簽名：            日期：   年   月   日

    本人愿意接受患兒法定監(jiān)護(hù)人（授權(quán)人姓名）           的授權(quán),，同意代理行使該患兒在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán),，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū)。

被授權(quán)人簽名：                與患者關(guān)系：                  

身份證號(hào)碼：                  聯(lián)系電話：                    

日期：      年      月     日