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溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 GCP機構辦表格模板匯總

作者:臨床醫(yī)學研究中心/藥物臨床試驗機構 來源: 發(fā)布時間:2022/4/19 16:33:53

一、臨床試驗運行相關表單

1. 00-7-001-06-1.0臨床試驗申請表

2. 00-7-020-01-1.1臨床試驗項目增加病例數(shù)申請

3. 分中心小結(模板僅供參考)

4. 完成受試者編碼目錄(模板僅供參考)

5. 源數(shù)據(jù)鑒認表(模板僅供參考)

6. 妊娠事件報告表(模板僅供參考)


二、IIT項目專用表單

1. 科學性審查備案表


三,、臨床試驗資料管理相關表單

1. 00-7-001-05-1.0臨床試驗資料歸檔交接清單

2. 00-7-005-02-3.0藥物臨床試驗保存文件

3. 00-7-005-03-3.0器械臨床試驗保存文件

4. 00-7-005-04-1.1體外診斷試劑臨床試驗保存文件

5. 00-7-005-05-1.0I期病房臨床試驗文件保存目錄

 

四、中心藥房管理相關表單

1. 00-7-002-01-2.7臨床試驗藥物GCP中心藥房管理評估表

2. 00-7-002-02-2.1GCP中心藥房藥物管理基本信息收集表

3. 00-7-002-03-2.0藥物接收表

4. 00-7-002-04A-2.0藥物發(fā)放回收記錄表(A版)  ----每位受試者一張表,,一種藥物,多次發(fā)放

5. 00-7-002-04B-2.0藥物發(fā)放回收記錄表(B版)  ----多個受試者,,單一藥物,,一次發(fā)放

6. 00-7-002-04C-2.0藥物發(fā)放回收記錄表(C版)  ----一個受試者,多種藥物,,多次發(fā)放

7. 00-7-002-04D-2.0藥物發(fā)放回收記錄表(D版)  ----多個受試者,,聯(lián)合藥物,多次發(fā)放

8. 00-7-002-05A-2.0藥物庫存記錄表(A版) ----藥物不區(qū)分編號,,不同規(guī)格,、批號、名稱的藥物各一份表格

9. 00-7-002-05B-2.0藥物庫存記錄表(B版) ----藥物按藥物編號管理,,不同規(guī)格,、批號,、名稱的藥物各一份表格

10. 00-7-002-05C-2.0藥物庫存記錄表(C版)  ----個編號的大盒藥物內有多個小盒,,按大盒入庫、小盒出庫

11. 00-7-002-06-2.1藥物臨床試驗專用處方

12. 00-7-002-07-2.0剩余藥物及外包裝回收交接表

13. 00-7-002-08-2.0藥物返還表

14. 00-7-002-09-2.0院內藥品轉運記錄表

15. 00-7-002-13-2.0GCP中心藥房人員簽字樣章.

16. 00-7-002-14-2.0GCP中心藥房各環(huán)境溫濕度記錄儀使用記錄

17. 00-7-002-21-2.0藥品領用確認單.docx


注:藥物在我院GCP中心藥房管理的項目,,需使用中心藥房統(tǒng)一規(guī)定的表單,。

 

五、財務管理相關表單

1. 00-7-006-01-5.4藥物臨床試驗協(xié)議模板

2. 00-7-006-02-4.8器械臨床試驗協(xié)議模板

3. 00-7-006-03-4.4臨床研究護士合作協(xié)議

4. 00-7-006-05-1.5臨床試驗修訂合同協(xié)議書

5. 00-7-006-06-1.0臨床研究協(xié)調員(CRC)三方合作協(xié)議

6. 00-7-007-01-2.1臨床試驗研經(jīng)費開票申請表-研究協(xié)議

7. 00-7-007-02-2.1臨床試驗研經(jīng)費開票申請表-研究護士 CRC協(xié)議

8. 00-7-007-03-1.2結算說明(1)

9. 00-7-007-04-1.1結算說明(2)

10. 00-7-007-05-1.3退款說明

11. 00-7-007-06-2.2臨床試驗受試者費用減免系統(tǒng)使用申請表

12. 00-7-007-07-2.1臨床試驗受試者補貼申請表

13. 00-7-007-08-1.0臨床試驗受試者打款信息匯總表

14. 00-7-006-04-1.0臨床試驗合同審核申請表

15. 經(jīng)費管理系統(tǒng)操作流程

16. 電子簽章說明文件


六,、人員管理相關表單

1. 00-7-012-06-1.0CRA工作委派函

2. 00-7-012-07-1.0CRC工作委派函

3. 00-7-012-09-1.0工作委托函

4. 00-7-012-10-1.0CRC變更交接表


七,、GCP樣本庫相關表單

1. 00-7-034-01-1.1GCP生物樣本管理評估表


八、其他表單

人類遺傳資源管理相關表單下載請轉至-《人類遺傳資源管理相關文件下載》

倫理審查相關表單下載請轉至倫理委員會-《藥物,、器械,、體外診斷試劑(注冊臨床類申請)》 

 (特別說明:在GCP機構辦立項管理的IIT項目,初始審查申請表(IIT項目).docx請點此下載,,其余流程,、表單相同)

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