在近日召開的2015年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會期間媒體教育研討會上，來自國外抗凝治療領(lǐng)域的專家圍繞抗凝藥物常見的三個臨床應(yīng)用和認(rèn)識誤區(qū),，即抗凝藥物的安全性,、大出血的處理,、治療成本與獲益進行了剖析與交流,。
抗凝藥物的安全性
使用藥物都有風(fēng)險,，藥物都有副作用,。因此,，在藥物的使用過程中,，有效性和安全性同等重要,。英國King學(xué)院醫(yī)院Raj Patel教授強調(diào)，要注重抗凝藥物應(yīng)用的安全性,。如果不能全面客觀地評估其安全性和有效性,，醫(yī)生所選擇的就有可能并非是最優(yōu)的治療方案，患者也不能接受到最佳治療,，還有可能使患者對藥物依從性差,，最終導(dǎo)致預(yù)后較差。臨床醫(yī)生應(yīng)全面認(rèn)識抗凝藥物給患者帶來的風(fēng)險,，了解相關(guān)危險因素,，確保給患者采用明確、清晰而且正確的抗凝治療方案,。
Raj Patel表示,，目前，新型口服抗凝藥（NOAC）被批準(zhǔn)用于一系列靜脈和動脈血栓栓塞疾病的治療,。Ⅲ期臨床研究證實,，與傳統(tǒng)的治療藥物維生素K 拮抗劑（VKA）或低分子量肝素（LMWH）相比，NOAC的抗凝有效性相同，安全性類似甚至更優(yōu),。例如利伐沙班已經(jīng)獲批用于7個適應(yīng)證,，幫助患者防治致命血栓，如非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防,、深靜脈血栓和肺栓塞等,。目前，國際的臨床指南對NOAC的應(yīng)用持支持態(tài)度,。ESC房顫治療指南更推薦使用NAOC,，認(rèn)為相比VKA，其更加有效,、安全和簡便,。
在藥物上市后，對藥物的安全性評價并非就停滯,，進一步獲取上市后藥物的真實世界證據(jù)（RWE）,，有助于在更廣泛的人群中對藥物進行評價，指導(dǎo)臨床用藥,。英國圣喬治大學(xué)的John Camm 教授強調(diào),，對臨床醫(yī)生而言，RWE重要性逐漸凸顯,。目前,，已在更廣泛的患者人群中證實了NOAC的有效性和安全性，尤其是有抗凝指征的低?；颊?。
在本次ESC會議上，發(fā)布了若干NOAC的RWE,。其中,，XANTUS研究和一項新型口服抗凝藥上市后安全性監(jiān)察研究（PMSS）數(shù)據(jù)，進一步證實了非瓣膜性房顫患者口服X因子抑制劑利伐沙班應(yīng)用的安全性,，大出血風(fēng)險較低,，為NOAC的臨床安全性提供了新證據(jù)。
大出血的處理策略
“抗凝藥物治療中的第二個問題即是大出血的處理問題,。”Raj Patel表示,，大出血是抗凝治療中必須考慮的重要問題，例如,，什么程度的出血量屬于大出血,，大出血實際發(fā)生率是多少，制定臨床治療決策時如何評估大出血風(fēng)險等,。
在臨床實踐中,，醫(yī)患雙方對大出血的認(rèn)知存在差異,，幾分鐘后都不能停止的鼻出血可能都被患者當(dāng)作“大出血”；而在醫(yī)生和護士眼中,，卻可能并非是大出血,。在需要醫(yī)療處置和使用抗凝劑時，大出血有其特殊的醫(yī)學(xué)定義,。國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）定義的非手術(shù)大出血為：致死性出血,、關(guān)鍵部位或重要器官癥狀性出血、出血導(dǎo)致血紅蛋白下降2克/分升以上或需要輸注2單位及以上的紅細(xì)胞,。
臨床研究數(shù)據(jù)顯示,，每日應(yīng)用華法林抗凝導(dǎo)致的大出血發(fā)生率為6~8/100患者·年，其中15%大出血導(dǎo)致死亡,；利伐沙班抗凝所致的大出血發(fā)生率為3~4/100患者·年,，其中6%大出血導(dǎo)致死亡。
加拿大多倫多大學(xué)醫(yī)院Anil Chopra教授認(rèn)為,，從患者角度出發(fā)，預(yù)防出血比治療出血更關(guān)鍵,，因此從這一點來說,，大出血風(fēng)險更低的NOAC更具優(yōu)勢。
“接受抗凝藥物治療的患者出現(xiàn)出血,，一般為輕至中度出血,，常規(guī)臨床對癥處理即可。需要使用抗凝藥物拮抗劑的致命性大出血并不常見,。”Anil Chopra建議,，如果發(fā)生應(yīng)按照常規(guī)處理方案處理，考慮使用非特異性廣譜有效的拮抗劑,，如凝血酶原復(fù)合物,。進而，如果明確出血部位和所用的具體抗凝藥物,，也可以進行針對性的干預(yù)（包括特異性拮抗劑）,。
抗凝治療成本與獲益
Raj Patel談道，“抗凝治療的成本與獲益問題”也是在抗凝藥物治療中要重點考慮的,。評估具體某種抗凝藥物時,，應(yīng)全面評估抗凝治療相關(guān)的所有成本因素，確?；颊呦碛兴锌捎盟幬?。
加拿大達爾豪西大學(xué)Jafna L Cox教授分享了這樣的觀點：在評估藥物成本與獲益時，不能只看到藥物本身的費用,，而需要考慮到“真正”的成本,。
比如,，在比較VKA和NOAC時，“真正”成本包括：藥物本身的費用（例如比較1片VKA和1片NOAC的費用）,、患者的管理費用（服用VKA的定期門診隨訪費用,，長期監(jiān)測費用和調(diào)整劑量產(chǎn)生的費用等）、社會成本（包括時間和金錢成本,，如定期門診隨訪或因不良事件造成的緊急隨訪導(dǎo)致的誤工成本）,，醫(yī)生未按照指南給藥、患者服藥依從性不佳而產(chǎn)生的成本,，患者預(yù)后的成本（不同治療方案的預(yù)后不同,，相應(yīng)產(chǎn)生的成本也不同，如使用NOAC治療肺栓塞或下肢深靜脈血栓,，相比雙聯(lián)抗血小板治療能縮短住院時間,，降低住院費用）。
Jafna L Cox強調(diào),，在評估NOAC的成本和獲益時應(yīng)全面考慮上述所有的成本,，否則將會限制患者個體獲得最優(yōu)的抗凝治療方案。
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