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在近日召開(kāi)的2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)期間媒體教育研討會(huì)上,，來(lái)自國(guó)外抗凝治療領(lǐng)域的專家圍繞抗凝藥物常見(jiàn)的三個(gè)臨床應(yīng)用和認(rèn)識(shí)誤區(qū),，即抗凝藥物的安全性、大出血的處理、治療成本與獲益進(jìn)行了剖析與交流。

抗凝藥物的安全性

使用藥物都有風(fēng)險(xiǎn),，藥物都有副作用,。因此,，在藥物的使用過(guò)程中,，有效性和安全性同等重要,。英國(guó)King學(xué)院醫(yī)院Raj Patel教授強(qiáng)調(diào)，要注重抗凝藥物應(yīng)用的安全性,。如果不能全面客觀地評(píng)估其安全性和有效性,，醫(yī)生所選擇的就有可能并非是最優(yōu)的治療方案，患者也不能接受到最佳治療,，還有可能使患者對(duì)藥物依從性差,，最終導(dǎo)致預(yù)后較差。臨床醫(yī)生應(yīng)全面認(rèn)識(shí)抗凝藥物給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),，了解相關(guān)危險(xiǎn)因素,，確保給患者采用明確、清晰而且正確的抗凝治療方案,。

Raj Patel表示,，目前，新型口服抗凝藥（NOAC）被批準(zhǔn)用于一系列靜脈和動(dòng)脈血栓栓塞疾病的治療,。Ⅲ期臨床研究證實(shí),，與傳統(tǒng)的治療藥物維生素K 拮抗劑（VKA）或低分子量肝素（LMWH）相比，NOAC的抗凝有效性相同,，安全性類似甚至更優(yōu),。例如利伐沙班已經(jīng)獲批用于7個(gè)適應(yīng)證，幫助患者防治致命血栓,，如非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防,、深靜脈血栓和肺栓塞等。目前,，國(guó)際的臨床指南對(duì)NOAC的應(yīng)用持支持態(tài)度,。ESC房顫治療指南更推薦使用NAOC，認(rèn)為相比VKA,，其更加有效,、安全和簡(jiǎn)便。

在藥物上市后,，對(duì)藥物的安全性評(píng)價(jià)并非就停滯,，進(jìn)一步獲取上市后藥物的真實(shí)世界證據(jù)（RWE），有助于在更廣泛的人群中對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià),，指導(dǎo)臨床用藥。英國(guó)圣喬治大學(xué)的John Camm 教授強(qiáng)調(diào),，對(duì)臨床醫(yī)生而言,，RWE重要性逐漸凸顯。目前，已在更廣泛的患者人群中證實(shí)了NOAC的有效性和安全性,，尤其是有抗凝指征的低?；颊摺?/span>

在本次ESC會(huì)議上,，發(fā)布了若干NOAC的RWE,。其中，XANTUS研究和一項(xiàng)新型口服抗凝藥上市后安全性監(jiān)察研究（PMSS）數(shù)據(jù),，進(jìn)一步證實(shí)了非瓣膜性房顫患者口服X因子抑制劑利伐沙班應(yīng)用的安全性,，大出血風(fēng)險(xiǎn)較低，為NOAC的臨床安全性提供了新證據(jù),。       

大出血的處理策略

“抗凝藥物治療中的第二個(gè)問(wèn)題即是大出血的處理問(wèn)題,。”Raj Patel表示，大出血是抗凝治療中必須考慮的重要問(wèn)題,，例如,，什么程度的出血量屬于大出血，大出血實(shí)際發(fā)生率是多少,，制定臨床治療決策時(shí)如何評(píng)估大出血風(fēng)險(xiǎn)等,。

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)患雙方對(duì)大出血的認(rèn)知存在差異,，幾分鐘后都不能停止的鼻出血可能都被患者當(dāng)作“大出血”,；而在醫(yī)生和護(hù)士眼中，卻可能并非是大出血,。在需要醫(yī)療處置和使用抗凝劑時(shí),，大出血有其特殊的醫(yī)學(xué)定義。國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）定義的非手術(shù)大出血為：致死性出血,、關(guān)鍵部位或重要器官癥狀性出血,、出血導(dǎo)致血紅蛋白下降2克/分升以上或需要輸注2單位及以上的紅細(xì)胞。

臨床研究數(shù)據(jù)顯示,，每日應(yīng)用華法林抗凝導(dǎo)致的大出血發(fā)生率為6~8/100患者·年,，其中15%大出血導(dǎo)致死亡；利伐沙班抗凝所致的大出血發(fā)生率為3~4/100患者·年,，其中6%大出血導(dǎo)致死亡,。

加拿大多倫多大學(xué)醫(yī)院Anil Chopra教授認(rèn)為，從患者角度出發(fā),，預(yù)防出血比治療出血更關(guān)鍵,，因此從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低的NOAC更具優(yōu)勢(shì),。

“接受抗凝藥物治療的患者出現(xiàn)出血,，一般為輕至中度出血,，常規(guī)臨床對(duì)癥處理即可。需要使用抗凝藥物拮抗劑的致命性大出血并不常見(jiàn),。”Anil Chopra建議,，如果發(fā)生應(yīng)按照常規(guī)處理方案處理，考慮使用非特異性廣譜有效的拮抗劑,，如凝血酶原復(fù)合物,。進(jìn)而，如果明確出血部位和所用的具體抗凝藥物,，也可以進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)（包括特異性拮抗劑）,。

抗凝治療成本與獲益

Raj Patel談道，“抗凝治療的成本與獲益問(wèn)題”也是在抗凝藥物治療中要重點(diǎn)考慮的,。評(píng)估具體某種抗凝藥物時(shí),，應(yīng)全面評(píng)估抗凝治療相關(guān)的所有成本因素，確?；颊呦碛兴锌捎盟幬?。

加拿大達(dá)爾豪西大學(xué)Jafna L Cox教授分享了這樣的觀點(diǎn)：在評(píng)估藥物成本與獲益時(shí)，不能只看到藥物本身的費(fèi)用,，而需要考慮到“真正”的成本,。

比如，在比較VKA和NOAC時(shí),，“真正”成本包括：藥物本身的費(fèi)用（例如比較1片VKA和1片NOAC的費(fèi)用）,、患者的管理費(fèi)用（服用VKA的定期門診隨訪費(fèi)用，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)費(fèi)用和調(diào)整劑量產(chǎn)生的費(fèi)用等）,、社會(huì)成本（包括時(shí)間和金錢成本,，如定期門診隨訪或因不良事件造成的緊急隨訪導(dǎo)致的誤工成本），醫(yī)生未按照指南給藥,、患者服藥依從性不佳而產(chǎn)生的成本,，患者預(yù)后的成本（不同治療方案的預(yù)后不同，相應(yīng)產(chǎn)生的成本也不同,，如使用NOAC治療肺栓塞或下肢深靜脈血栓,，相比雙聯(lián)抗血小板治療能縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用）,。

Jafna L Cox強(qiáng)調(diào),，在評(píng)估NOAC的成本和獲益時(shí)應(yīng)全面考慮上述所有的成本，否則將會(huì)限制患者個(gè)體獲得最優(yōu)的抗凝治療方案,。