9月16日~20日,，第十八屆全國臨床腫瘤學(xué)大會(huì)暨2015年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）學(xué)術(shù)年會(huì)在福建省廈門市召開,。會(huì)議期間,，全球腫瘤治療領(lǐng)域領(lǐng)導(dǎo)者羅氏制藥特邀全國胃癌治療領(lǐng)域權(quán)威專家,，就晚期胃癌及胃癌圍手術(shù)期的治療熱點(diǎn)做專題報(bào)告,，就業(yè)界關(guān)注的晚期胃癌維持治療,、個(gè)體化治療,、胃癌轉(zhuǎn)化治療的現(xiàn)狀和未來走向進(jìn)行深入分析,。專家指出,，胃癌治療要有效、合理應(yīng)用現(xiàn)有治療藥物,，讓患者更好獲益,，其中，靶向藥物對(duì)于胃癌具有獨(dú)到的治療價(jià)值和優(yōu)勢(shì),，在臨床使用中,，要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范治療,，把好鋼用到刀刃上,。
重視和規(guī)范 HER2檢測(cè)至關(guān)重要
四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科主任、腫瘤分子靶向治療研究室主任畢鋒教授指出,，在胃癌精準(zhǔn)治療中,，針對(duì)HER2陽性的晚期胃癌患者，曲妥珠單抗是第一個(gè)成功的一線治療的靶向藥物,，曲妥珠單抗聯(lián)合卡培他濱是推薦的一線化療聯(lián)合方案,。要讓這一抗癌利器發(fā)揮最佳效果，尤其要注重規(guī)范的HER2檢測(cè),，加強(qiáng)內(nèi)科,、外科、病理科等多學(xué)科協(xié)作,，提高HER2檢測(cè)的質(zhì)量,，使HER2陽性患者能夠及時(shí)獲得有針對(duì)性的治療。
“目前我國臨床實(shí)踐中存在的最大的問題是HER2的送檢率比較低,、標(biāo)本處理不太規(guī)范,。”畢鋒說，目前國際上HER2檢測(cè)陽性率是16%,，我國整體檢測(cè)陽性率約為10%,。由于東西方胃癌患者分型存在差異,，中國的HER2陽性病人比西方少,，中國國內(nèi)已完成的兩項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示,，我國胃癌患者HER2陽性率12%左右。但有的醫(yī)院的陽性率僅為5%左右,，檢測(cè)結(jié)果差異過大,。
值得注意的是，我國手術(shù)切除標(biāo)本HER2檢測(cè)陽性率約為9%,，如果用胃鏡活檢標(biāo)本檢測(cè),，陽性率要比手術(shù)標(biāo)本高出3個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到12%,。“這是因?yàn)槲哥R活檢標(biāo)本取下來就馬上送去固定,。”畢鋒說。
畢鋒強(qiáng)調(diào),，對(duì)HER2陽性的檢測(cè)一定要重視標(biāo)本的保存和固定時(shí)間,。目前有部分國際學(xué)術(shù)組織推薦，標(biāo)本取材后半小時(shí)內(nèi)必須完成固定,，也有國家提出半小時(shí)的可操作性不佳,，但總而言之越快越好，盡量保證在1小時(shí)之內(nèi),。畢鋒說,，未來在HER2的靶點(diǎn)上有Pertuzumab和T-DM1等藥物在研，所以應(yīng)規(guī)范和重視HER2檢測(cè),，包括胃鏡小標(biāo)本送檢,、規(guī)范手術(shù)標(biāo)本的處理和送檢，以及治療過程中HER2狀態(tài)重復(fù)檢測(cè),、原發(fā)灶及復(fù)發(fā)灶的送檢,。
“未來靶向藥物研發(fā)的重要方向之一就是在分子標(biāo)志物指導(dǎo)下，如何進(jìn)一步優(yōu)化篩選出治療更為有效的患者群體,。”畢鋒表示,，目前晚期胃癌患者生存期約為3個(gè)月~5個(gè)月，接受有效化療生存期延長到6個(gè)月~10個(gè)月,；HER2陽性患者使用靶向藥物治療,，生存期顯著延長到16個(gè)月。如果HER2基因擴(kuò)增4倍,，生存期又將提高一倍,，延長三四個(gè)月，患者獲益很大,，但如何提高,，還沒有成熟的數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步深入研究,。
對(duì)于老年胃癌患者選擇藥物治療,，畢鋒特別提醒,，與其他癌種相比，胃癌患者體質(zhì)通常更差,，老年人得胃癌更是雪上加霜,。老年人的胃癌化療藥物選擇要注意毒副作用，不推薦副作用較大的紫杉醇類藥物,。老年人如果體力尚可,，推薦以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)加鉑類藥物，如果是體力不好的HER2陽性患者,，可以氟尿嘧啶口服加上曲妥珠單抗,，這一治療方案也得到了一些II期研究證實(shí)。但不推薦曲妥珠單抗單藥使用,，應(yīng)在單藥或者雙藥基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用曲妥珠單抗,。
維持治療幫助 患者活得更長更好
目前，維持治療在肺癌,、結(jié)腸癌等腫瘤中應(yīng)用已獲得眾多臨床證據(jù),，但胃癌的維持治療仍處于“探索期”。由于胃癌患者身體情況差,、無疾病進(jìn)展生存期較短,，且多個(gè)一線化療方案并存，晚期胃癌維持治療目前仍面臨著較大挑戰(zhàn),。
“維持治療對(duì)于晚期胃癌患者最大的意義就是活得更長,、活得更好。” 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科張小田教授指出,，在一線治療完成強(qiáng)效抗腫瘤治療后,，維持治療能夠在比較低的不良反應(yīng)基礎(chǔ)上，延遲患者的生存和疾病控制,，尤其胃癌是一個(gè)身體狀況,、生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況都會(huì)受疾病影響很大的疾病,，所以在治療過程中對(duì)不良反應(yīng)的管理非常重要,。
晚期胃癌的維持治療包括化療藥物維持和靶向藥物維持兩大類。大樣本的回顧性研究分析顯示,，維持治療能夠顯示出比較好的效果,，比不用維持治療有更好的生存期和疾病控制。
張小田介紹,，從該院正在進(jìn)行的一項(xiàng)比較紫杉醇聯(lián)合卡培他濱維持治療和卡培他濱聯(lián)合鉑類不維持治療的前瞻性研究初步結(jié)果顯示,，兩種治療方式患者生存期無明顯差異，但維持組的生活質(zhì)量,、體重保持要優(yōu)于對(duì)照組,。“即使患者的生存期沒有能夠延長,，但是生活質(zhì)量改善了，這其實(shí)也達(dá)到維持治療的目的,。”張小田說。
目前,，靶向藥物在維持治療中的治療方案各家不同,。張小田介紹，如果腫瘤是HER2驅(qū)動(dòng)的,，在治療過程中,，應(yīng)該盡量保持抗HER2的治療。但單用曲妥珠單抗還是聯(lián)合卡培他濱會(huì)更好,，還需要更深入的臨床研究,。在臨床嘗試中，如果沒有疊加不良反應(yīng),，可考慮兩藥聯(lián)合使用維持,。
張小田指出，靶向藥物在維持治療中面臨的主要挑戰(zhàn),，首先還是經(jīng)濟(jì)因素,，其次是曲妥珠單抗在胃癌中長期應(yīng)用，其安全性還有待更多研究證實(shí),。尤其在患者合并一些基礎(chǔ)疾病的情況下,，長期應(yīng)用還需要更小心謹(jǐn)慎。維持治療的過程中病情再進(jìn)展,，是否繼續(xù)使用靶向藥物也有待進(jìn)一步研究,。希望在未來能有更精確的分子生物學(xué)、更動(dòng)態(tài)的液體活檢來幫助指導(dǎo)醫(yī)生更好地選擇制訂抗HER2的治療決策,。
術(shù)后輔助化療顯著 提高患者生存期
胃癌治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療,。近年來，胃癌治療重大進(jìn)展是通過胃癌圍手術(shù)期治療和輔助同步放化療的綜合治療模式明顯改善患者的生存期,。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任薛英威教授表示,，從發(fā)病率上看，東西方國家存在明顯差異,。中國胃癌的發(fā)病率占全球43％,。胃癌致病機(jī)制復(fù)雜，在手術(shù)治療基礎(chǔ)上,，化療的效果究竟如何,，近年來，很多國家也進(jìn)行了圍手術(shù)期的系統(tǒng)研究,，取得了大量客觀科學(xué)數(shù)據(jù),，對(duì)胃癌的治療發(fā)揮了指導(dǎo)作用,。匯總分析顯示,胃癌術(shù)后輔助化療可顯著提高患者生存期。
根據(jù)CLASSIC及ARTIST兩項(xiàng)重要研究結(jié)果,，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行輔助放（化）療已成為胃癌治療常規(guī),。“這兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與單純手術(shù)相比,，術(shù)后化療使胃癌的生存率提高了10個(gè)百分點(diǎn),。” 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃癌診療研究中心副主任周志偉教授說。他介紹,，上述研究還沒有進(jìn)行太多的亞組分析,，哪些類型病人可以從化療當(dāng)中獲益，哪些病人用哪種藥物獲益,，還需要結(jié)合分子分型進(jìn)行更深入研究,。“我個(gè)人認(rèn)為胃癌術(shù)后的化療應(yīng)該放在偏晚期，III期的病人術(shù)后加上化療可能獲益會(huì)更大,。”也有專家指出,，新輔助治療在局部晚期胃癌中值得探索與嘗試，部分III期（部分）和高度選擇的IV期患者可能從新輔助治療中得到生存獲益,。
隨著曲妥珠單抗給HER2陽性患者帶來的生存獲益,，其在胃癌上的應(yīng)用也得到更多關(guān)注。周志偉指出,，我國大部分胃癌患者屬于進(jìn)展期階段,，在術(shù)前做化療及對(duì)HER2陽性患者進(jìn)行靶向治療應(yīng)作為今后的重要研究及應(yīng)用方向。
新輔助化療的患者依從性還有待提高,。周志偉說,，目前，在胃癌圍手術(shù)期治療上,，國內(nèi)外差異很大,。如術(shù)前的化療，美國由于早期患者較多,，在II期以上就開始術(shù)前化療,。在中國大多要到III、IV期才進(jìn)行術(shù)前化療,。而且中國患者普遍認(rèn)為手術(shù)是第一位的,，部分病人不太接受術(shù)前化療。對(duì)于胃癌的圍手術(shù)期治療目前瓶頸主要來自術(shù)后,、術(shù)前兩方面,。術(shù)后輔助化療盡管有口服氟尿嘧啶類聯(lián)合方案，但胃癌患者術(shù)后耐受性比較差，很多病人難以完成完整治療周期,。術(shù)前治療則面臨著很多患者不愿意接受治療的局面,。
薛英威也提到，胃癌患者術(shù)后的輔助化療一般是半年或8個(gè)周期,。但是由于藥物副作用,，我國患者的治療完成率并不是很好，平均堅(jiān)持在6個(gè)周期,。提高患者治療依從性,，提高療效，降低藥物副作用是核心問題,。另外,，藥品價(jià)格過高,，患者難以負(fù)擔(dān)也是重要問題,。建議政府加大大病醫(yī)保保障力度,，加強(qiáng)保障價(jià)格昂貴但效果特別好,、能治大病的藥物，讓患者能用得起,。
轉(zhuǎn)化治療患者預(yù)后 改善還有待深入研究
近年來,，對(duì)不可切除的腫瘤患者在化療有效后再實(shí)施手術(shù)的轉(zhuǎn)化治療成為熱點(diǎn),。已公布的一些小樣本研究結(jié)果顯示，對(duì)于無法手術(shù)的晚期胃癌患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療后,，其預(yù)后得到改善,。
日本2014 ESMO研究根據(jù)患者HER2狀態(tài)選擇轉(zhuǎn)化治療方案的研究，在2002年12月~2013年12月間納入116名初始不可切除性胃癌患者進(jìn)行了相關(guān)臨床試驗(yàn),，使用單純化療方案組的患者手術(shù)轉(zhuǎn)化率為33%,；使用化療聯(lián)合曲妥珠單抗方案的患者手術(shù)轉(zhuǎn)化率為56.3%。
該研究顯示,，單純化療組和化療聯(lián)合曲妥珠單抗組均顯示了較高的轉(zhuǎn)化率和OS獲益,。曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高了HER2陽性晚期胃癌的客觀緩解率，在HER2陽性轉(zhuǎn)移性胃癌患者轉(zhuǎn)化治療中的研究值得關(guān)注,。有待未來前瞻性試驗(yàn)去進(jìn)一步驗(yàn)證并建立初始不可切除胃癌轉(zhuǎn)化治療的策略,，并根據(jù)HER2狀態(tài)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/span>
薛英威說：“轉(zhuǎn)化治療究竟能不能延長患者生存期還有待于觀察，目前還缺乏確切的大數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)在轉(zhuǎn)化治療確實(shí)看到了從腫瘤形態(tài)上的轉(zhuǎn)化,，腫瘤體積很大，用藥之后就縮小了,。但不論是化療,、放療，還是靶向治療，胃癌目前還不能談根治,，甚至還有部分患者在治療后反而腫瘤增殖的速度非?？臁Ｎ覈鴳?yīng)針對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行科研,，拿出有說服力的大數(shù)據(jù)證據(jù),。”
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