優(yōu)化醫(yī)學教育結(jié)構(gòu)，加快培養(yǎng)麻醉,、感染,、重癥、兒科等急需緊缺學科人才,，是近幾年行業(yè)和社會關(guān)切的話題,。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，如何提高培訓(xùn)效率，強化年輕醫(yī)師的崗位勝任力,？自2013年起,，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院作為第一批國家兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,，探索建立了“分層漸進,、螺旋上升、頂崗負責,、強化督導(dǎo)”的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式,，培養(yǎng)了大量的住院醫(yī)師到臨床一線工作。
分層漸進,，“新手”升級為“老手”
孩子病情變化快,、癥狀多，又很可能描述不清楚,，容易引起誤診,，兒科因此被戲稱為“啞科”。在這里,，醫(yī)護人員不僅工作繁重,，而且經(jīng)常缺少人手。
溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,、育英兒童醫(yī)院兒科專業(yè)基地主任蔡曉紅教授常提醒住院醫(yī)師：“兒科醫(yī)生要學會時時觀察,、處處留意，才能更好地識別急重癥患兒,。這需要大量的臨床實踐,，踏踏實實練好基本功?！?br/>
目前,，我國兒科專業(yè)的住院醫(yī)師要在3年內(nèi)完成16個亞單位的輪轉(zhuǎn)?！盀樽屪≡横t(yī)師每年獲得規(guī)范的側(cè)重點不同的培訓(xùn),，我們借鑒美國成熟的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，探索建立了‘分層漸進,、螺旋上升’式的培訓(xùn)方式,。”醫(yī)院畢業(yè)后教育與研究生處副處長徐天士介紹了醫(yī)院這3年的培訓(xùn)任務(wù)和目標,。
第一年的目標是“能工作”,，住院醫(yī)師要在9個相對容易掌握的兒科三級學科進行輪轉(zhuǎn)，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下,，學習基本臨床操作技能,，掌握患兒常見病的日常管理,，按診療常規(guī)正確處理病情，并負責本科實習生帶教任務(wù),。
第二年的目標是“教學”和“引領(lǐng)”,。這時的住院醫(yī)師要能在上級醫(yī)生的監(jiān)督下，獨立正確處理病情,，在新生兒重癥監(jiān)護病房,、兒科重癥監(jiān)護病房和急診綜合病區(qū)等這些有更高醫(yī)療水平要求的科室接受進一步培訓(xùn)；同時,，要帶教“一年資”的住院醫(yī)師,，指導(dǎo)他們管理患者。
第三年的目標是“領(lǐng)導(dǎo)力”和“獨立能力”培養(yǎng),，要能獨立行醫(yī)并帶領(lǐng)低年資住院醫(yī)師和本科實習生團隊管理住院患者,。住院醫(yī)師要在普通三級學科病房再次輪轉(zhuǎn)，參與基層,、社區(qū)醫(yī)療或急診工作,，進行兒童保健及兒科相關(guān)醫(yī)技培訓(xùn)，并有1個月時間機動,。
強化督導(dǎo),，讓學員能“頂上去”
“頂崗負責制，是我們培訓(xùn)模式的一大特色,，可以為學員迅速走上崗位創(chuàng)造良好條件,，讓帶教老師有更多的精力和時間投入到住培教學中，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量,?！毙焯焓拷榻B，由于有住培學員在臨床一線頂崗工作,，每個三級學科病區(qū)的本院高年資醫(yī)師可減至5～6人,，2～3名“兩年資”和“三年資”住培醫(yī)師帶領(lǐng)4名左右“一年資”和數(shù)名實習生負責日常病房管理。
溫醫(yī)大第二臨床醫(yī)學院執(zhí)行院長林振浪介紹：“住培和本科教學不一樣,，住培教學必須把住培醫(yī)師推向臨床一線,，負責病區(qū)的日常醫(yī)療事務(wù)，在實踐中鍛煉,，經(jīng)過3年的規(guī)范化培訓(xùn),，成為完能勝任崗位的合格醫(yī)生?！?br/>
為此,，醫(yī)院還改良了病區(qū)醫(yī)囑系統(tǒng),。溫醫(yī)二院的住培學員,，不論是否已經(jīng)考取了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書,，都要頂崗工作。沒證的學員只有處方錄入權(quán),，由組長或老師審核后再提交,。上夜班時，有證學員和沒證的“捆綁”在一起工作,，遇到問題隨時呼叫上級醫(yī)生,。
獨立值夜班往往更為鍛煉人?！拔覀円?guī)定所有輪轉(zhuǎn)到病區(qū)的住培醫(yī)師均需獨立上夜班,。”林振浪說,，夜間設(shè)置總住院醫(yī)師,，由本院高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任。住培學員遇到無法獨立處理的醫(yī)療工作,，可請示總住院醫(yī)師前往協(xié)助,，尚未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住培醫(yī)師下達的醫(yī)囑均由總住院醫(yī)師審核。這樣在充分保證患者安全的前提下,，使得住培醫(yī)師獲得大量獨立處理醫(yī)療工作的機會,，縮短其成才時間。
但是,，這種模式實施之初,，醫(yī)院很多科室都強烈反對：出了事誰來負責？醫(yī)療安全是底線,，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過慎重考慮拍板決定,，通過實行“上級醫(yī)師與住培醫(yī)師一對一‘捆綁’—上下樓層病區(qū)聯(lián)合夜班—總住院醫(yī)師負責—主任醫(yī)師最終把關(guān)”的方式，來解決可能帶來的醫(yī)療風險,。
林振浪指出,，為進一步保障醫(yī)療安全，醫(yī)院強化督導(dǎo)和過程管理,，建立嚴格的質(zhì)控體系,，層層防范醫(yī)療風險。醫(yī)院還成立以基地主任為負責人的培訓(xùn)考核委員會,，負責制定各項考核標準及考核計劃,；要求每位帶教老師參加國家級或省級師資培訓(xùn)。為進一步提高師資水平,，醫(yī)院定期邀請美國西奈山醫(yī)學中心林錦教授,、美國埃默里大學醫(yī)學院蔡暉教授等進行示范教學。
“在這些年的工作中,，我們面臨住培學員的處方權(quán)注冊和激勵機制問題,?！绷终窭私榻B，浙江省目前住培學員是實行先分配再住培,。為調(diào)動學員的學習積極性和主動性,，醫(yī)院要求住培學員獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書后，即安排統(tǒng)一注冊,，給予處方權(quán)及電子簽名權(quán),，以保證住培工作有序推進。除了國家要求給予的相關(guān)待遇外,，自2021年開始,，醫(yī)院出臺了住培學員業(yè)績考核政策，配套建立住培業(yè)績考核管理信息系統(tǒng),，每年拿出1000萬元用于激勵表現(xiàn)優(yōu)秀的住培學員,，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬,。
標桿逐步拔高,，加快推廣復(fù)制
“為了保障住培學員能力的循序漸進，我們從專業(yè)素質(zhì),、人文素養(yǎng),、擔當精神3個維度設(shè)計培訓(xùn)，通過住院醫(yī)師晨間病例報告會,、小講課,、病例討論會、大講堂等形式,，使學員綜合能力螺旋式上升,。”林振浪介紹,，2013～2016年,，兒科學系教學團隊完善住培工作，并逐漸在溫醫(yī)大附屬醫(yī)院外科,、婦科,、麻醉科等專業(yè)推廣。
安徽省衛(wèi)生健康委派60余位全省兒科住培骨干師資集中到溫醫(yī)二院兒科基地學習交流,。阜陽市人民醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師宋金濤表示,，“頂崗負責”不僅解決了兒科醫(yī)生短缺的問題，更讓學員在實踐中鍛煉成長,?！皬娀綄?dǎo)”可以保障醫(yī)療安全，及時發(fā)現(xiàn)住培人員工作中的不足并予以指導(dǎo)。
“每周的晨間病例報告會由住培醫(yī)師匯報自己診斷不明的病例,，住培老師會有針對性地引導(dǎo),、幫助學員，以激發(fā)學員學習的主動性,。”安徽省立醫(yī)院鄧軍霞認為,，這種做法值得借鑒,。
7年來，溫醫(yī)二院住培基地累計有1498名學員參與全國結(jié)業(yè)理論統(tǒng)考,，首次通過率達99.2%,。2020年，全國有673家國家級住培基地參加年度業(yè)務(wù)水平測試,，該基地總成績名列全國第7位,。
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